Nous avons commencé ce mardi l'examen du PLFSS pour 2012.

A la suite de la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) du 22 septembre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2011 a été présenté en Conseil des ministres du 5 octobre dernier.

Alors que nous vivons une crise sans précédent, le Gouvernement a fait le choix d’une poursuite volontariste de la politique de redressement des comptes sociaux engagée depuis quatre ans.

Cet effort sera poursuivi, grâce à la maîtrise des dépenses, avec la montée en charge des effets de la réforme des retraites et à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie : l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), qui était de 2,9 % en 2011, sera de 2,8 % en 2012. Après le strict respect de l’ONDAM en 2010 (alors qu’il ne l’avait jamais été depuis sa création en 1997), l’objectif sera à nouveau respecté en 2011.

En outre, le texte comporte un effort important en faveur des recettes de la sécurité sociales puisque un certain nombre des mesures du plan de redressement des finances publiques annoncé par le Premier ministre le 24 août 2011 leur sont destinées . Pour un total de 6 milliards d’€, ces recettes supplémentaires obéissent à trois principes :

• la poursuite de la stratégie de réduction des niches sociales et fiscales,
• des compléments de recettes ciblés renforçant l’équité du système fiscal et social,
• des taxes sur les comportements à risque, qui contribuent aussi à la maîtrise des dépenses.

Rappel de l’évolution des comptes du régime général par branche et prévisions (en Mds€) :

S’agissant de la branche maladie, la Gouvernement a notamment présenté un plan d’économies d’un montant de 2,2 Mds€ pour 2012. Il s’agit de conserver les principes fondamentaux de notre système de santé : un taux de remboursement d’autant plus élevé, que les pathologies sont graves, lourdes et coûteuses. Certaines mesures de ce plan sont intégrées au PLFSS 2011 mais la plupart sont de nature réglementaire ou conventionnelle, parmi lesquelles :

• Sur les médicaments, baisse de prix des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux), déremboursements, modification de marge des grossistes pour 770 millions d’€
• Le renforcement de l’efficience de notre système de soin : amélioration de la performance à l’hôpital (450 millions d’€), baisse des tarifs de certains actes de biologie et radiologie (170 millions d’€), maîtrise médicalisée menée par l’Assurance maladie et les ARS (550 millions d’€)
• Harmonisation et simplification des méthodes de calcul des indemnités journalières (IJ) : elles seront calculées sur la base du salaire net comme pour les IJ maternité. Le taux de remplacement net avait mécaniquement augmenté depuis 1970 (les hausses de cotisations sur les salaires ayant été supérieures à celles sur les IJ) une économie de 220 millions d’€ sera ainsi réalisée.

S’agissant de la branche médico-sociale, si la crise financière et le risque de dégradation de la notation de la dette de la France ont conduit le Gouvernement à reporter les mesures financières les plus lourdes de la réforme de la dépendance, la progression de 4,2% de l’ONDAM médico-social va permettre de mobiliser 400 millions d’€ supplémentaires pour les personnes dépendantes.

Comme chaque année, le budget de la sécurité sociale porte sur des montants supérieurs au budget de l'Etat : 441,5 milliards d'euros de recettes pour l’ensemble des régimes obligatoires de base en 2011 dont 317,9 milliard d’euros pour le seul régime général.

LES CHIFFRES :

• 800 000 : c’est une estimation du nombre de personnes actuellement touchées en France par Alzheimer ou une maladie apparentée.
• 44 : c’est le nombre de mesures contenues dans le Plan Alzheimer lancé par le Président de la République le 1er février 2008.
• 1,6 Md € : c’est le financement consacré au Plan, sur la période 2008-2012.

 L’ESSENTIEL :

• La première Maison de l’Autonomie et de l’Intégration pour les malades d’Alzheimer (MAIA) a  té inaugurée récemment. Les MAIA sont des portes d’entrée uniques dans le dispositif de prise en charge.
• Il s’agit d’une mesure phare du Plan Alzheimer annoncé en février 2008 par Nicolas SARKOZY.  arce que la maladie d’Alzheimer est un enjeu de santé publique, et au-delà un enjeu de société, Nicolas SARKOZY a pris un engagement politique fort qui se traduit dans un plan ambitieux.
• Le Plan Alzheimer vise deux cibles prioritaires, les malades et l’entourage des malades :
  • Pour les malades, il se fixe comme objectif de favoriser un diagnostic plus précoce et d’améliorer la prise en charge à domicile et en établissement.
  • Pour l’entourage des malades, il apporte un soutien accru avec de la formation et le développement de structures de répit diversifiées.
• Un an et demi après son lancement, le Plan Alzheimer s’est déjà traduit par des résultats concrets grâce notamment à la mission menée par Florence LUSTMAN, chargée de piloter le plan.

 POURQUOI UN PLAN ALZHEIMER ?

• Notre pays connaît une augmentation importante de l’espérance de vie : la plupart de nos concitoyens vivront au-delà de 80 ans. C’est une formidable victoire de notre société. Cet accroissement de la longévité s’accompagne de nouvelles maladies, comme Alzheimer qui devient un véritable enjeu de santé publique :
  • Selon les études épidémiologiques, plus 800 000 personnes seraient touchées par la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées en France.
  • Parmi ces malades, 450 000 sont suivis médicalement dont 225 000 bénéficient d’une prise en charge au titre de l’affection longue durée.
• Au-delà des malades eux-mêmes, les aidants familiaux et l’entourage sont souvent les secondes victimes d’Alzheimer : les conjoints de malades connaissent un taux de mortalité supérieur de 60 % à la moyenne nationale. Cette mortalité est directement liée à la pression constante à laquelle sont soumis les proches qui s’occupent des malades.
• Face à cette situation inacceptable, il fallait agir à la fois pour les malades mais aussi pour leurs proches. C’est pourquoi le Président de la République a présenté, le 1er février 2008, un plan d’action pour la période 2008- 2012. Ce plan traduit un engagement politique fort tant envers les malades que pour leurs proches. Son objectif : construire un parcours personnalisé pour chaque malade, depuis le diagnostic jusqu’à la prise en charge à domicile et le cas échéant en établissement.
• Ce « Plan Alzheimer » 2008-2012 se décline en 44 mesures concrètes, étalées sur 5 ans, et financées à hauteur de 1,6 Md €, dont 1,2 Md € pour le volet médico-social.

 UN AN ET DEMI APRÈS, QUELLES AVANCÉES POUR LES MALADES ?

• Il est difficile d’agir pour les malades sans connaître la maladie elle-même. C’est pourquoi le plan prévoit un effort de recherche sans précédent doté de 200 M€ entre 2008 et 2012. Cet effort s’appuie sur une fondation de coopération scientifique qui a pour but d’attirer les meilleurs chercheurs sur les meilleurs projets tout en développant des partenariats avec les acteurs privés. Créée dès la fin juin 2008, cette fondation a déjà réalisée une percée importante en septembre 2009 avec la découverte de deux nouveaux gènes prédisposant à la maladie.
• Même frappée par la maladie d’Alzheimer, une personne doit avoir le libre choix de rester chez elle, dans un environnement qu’elle connaît et où elle a des repères :
  • Pour faciliter la prise en charge à domicile, le Plan prévoit 500 équipes mobiles pluridisciplinaires, composées de professionnels formés à l’accompagnement des malades et de leur entourage dès le début de la maladie. Ces équipes sont une réalité ! Elles sont actuellement expérimentées auprès de 40 Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD).
  • Depuis 2008, ce sont 6 000 places de SSIAD qui sont financées chaque année. En développant les services à domicile, le Gouvernement offre à davantage de malades le choix de rester chez eux.
  • Lorsqu’en situation de crise une hospitalisation s’impose, la création d’ici 2012 de 120 unités spécialisées hospitalières doit permettre d’éviter un passage trop long aux urgences, source de grande fragilisation pour ces patients. 21 fonctionnent déjà ou sont sur le point de commencer leur activité.
• Il arrive également que le maintien à domicile ne soit plus possible, ni même souhaitable devant l’aggravation des troubles du comportement, ce qui nécessite une prise en charge en établissement. Face à de telles situations, il faut continuer à adapter les établissements pour une meilleure prise en charge des malades. D’ici 2012, pour les malades les plus gravement atteints, 5 000 places dans des unités d’hébergement renforcées vont être labellisées, ainsi que 25 000 places dans des pôles d’activité et de soins adaptés pour les malades présentant des troubles du comportement modérés.

 ET POUR L’ENTOURAGE ?

• Il n’est pas question de laisser les familles seules face au drame d’Alzheimer. Aider l’entourage, c’est aussi aider les malades.
• Parce que vivre avec un malade d’Alzheimer ne s’improvise pas, il est prévu de créer, sur tout le territoire, des MAIA (Maisons de l’Autonomie et de l’Intégration pour les malades d’Alzheimer), portes d’entrée uniques dans le dispositif de prise en charge. Nora BERRA, Secrétaire d’Etat chargée des Aînés, a inauguré la première MAIA le 21 septembre dernier. Pour l’année 2009, 17 sites sont en cours d’expérimentation.
• Parce qu’ils sont contraints de veiller constamment sur les malades, les aidants sont soumis à une pression permanente. Il existe pourtant des structures qui leur permettent de « souffler » quelques heures en accueillant les malades pendant une ou plusieurs demi-journées. Les créations de places d’accueil de jour seront poursuivies dans les cinq ans à venir. Afin d’élargir l’offre pour répondre aux besoins très divers des malades et des aidants, 11 plateformes d’accompagnement et de répit sont en cours d’expérimentation. Elles réunissent une variété de services tels que l’accueil de jour, mais aussi le répit à domicile, la garde de nuit, l’hébergement temporaire, l’accueil familial, les séjours de vacances, les activités cultuelles, physiques ou artistiques. Après évaluation en 2010, les formules plébiscitées seront généralisées.
• Aider les proches, c’est également les former afin qu’ils ne soient pas démunis face aux symptômes de la maladie : deux jours de formation par an sont ainsi proposés à chaque aidant familial à partir de ce mois de novembre.

AVEC LA CRISE, LE PLAN ALZHEIMER EST-IL REMIS EN CAUSE ?

• Soyons clairs : le contexte de crise économique ne remet pas en cause les engagements pris par le Président de la République. Le Plan Alzheimer s’étend jusqu’en 2012, et les engagements seront tenus.
• Le budget pour 2010 marque une première étape dans le respect des engagements :
  • Le budget prévoit la création de 600 pôles d’activité et de soins adaptés, de 140 unités d’hébergement renforcé et de 170 équipes mobiles pluridisciplinaires.
  • Les crédits 2010 permettront également de financer 2 125 places d’accueil de jour et 1 125 places d’hébergement temporaire, essentielles pour soulager les familles (soit 3 000 places de répit ou équivalent !).

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010 est examiné dans l’hémicycle depuis mardi.

Dans un contexte de crise économique sans précédent, le Gouvernement a fait le choix de ne pas augmenter les prélèvements obligatoires qui pourrait retarder le retour de la croissance, et de ne pas diminuer les prestations des Français, ce qui pèserait sur leur pouvoir d’achat. La sécurité sociale continuera donc de jouer son rôle d’amortisseur social.  

Dans ce cadre, le PLFSS 2010, qui comprend 54 articles, poursuit la réforme de la sécurité sociale en maîtrisant les dépenses d'assurance maladie, élargissant le financement de la protection sociale pour qu'il pèse moins sur le travail et en luttant contre les fraudes.  

A noter que la hausse du déficit de la sécurité sociale en 2009 s’explique par une forte baisse des recettes due à la crise (recul de la masse salariale (pour la première fois depuis la seconde guerre mondiale, la croissance de la masse salariale sera négative en 2010), effets de la crise financière et chute des transactions immobilières) et non à un dérapage des dépenses en particulier d’assurance maladie, avec un ONDAM qui a été presque respecté.   

Le déficit de crise lié à la chute des recettes représente 65 % du déficit de 2009 et près de 75 % du déficit de 2010. En 2010, l’ACOSS continuera de porter ce déficit et aucun transfert à la CADES n’est prévu afin de ne pas augmenter les prélèvements et notamment la CRDS.

Le PLFSS 2010 prévoit des mesures de redressement à hauteur de 3 milliards d’euros :

• il approfondit la politique de réduction des niches sociales afin de consolider les ressources de la sécurité sociale, en soumettant aux prélèvements sociaux certains revenus du capital aujourd’hui exonérés pour un montant de 800 millions d’euros environ. Le forfait journalier hospitalier, qui représente la participation des patients aux frais d’hébergement à l’hôpital, sera augmenté de 16 à 18 euros en 2010 par arrêté (recette escomptée : 160 millions d’euros).

• il poursuit la politique de maîtrise des dépenses d’assurance maladie avec un ONDAM en progression de 3 % par rapport à 2009 (dont 2,8 % pour les dépenses de soins de ville, 2,8 % pour les dépenses hospitalières et 5,8 % pour les dépenses du secteur médico-social) avec, à la clé, un plan d’économies de 2,2 Mds€ qui s’appuie sur les propositions de la CNAM de juillet 2009 (déremboursement de médicaments au service médical rendu insuffisant, baisse des prix de médicaments, baisse des tarifs de radiologie et de la biologie, etc.).

• Enfin, et attendant le rendez-vous 2010 sur les retraites, le PLFSS 2010 vise à sécuriser les droits à retraite des mères de famille par un aménagement du dispositif de la majoration de durée d’assurance (MDA). A noter que le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) se dégrade très sensiblement avec l’augmentation du chômage : +0,8 Md€ en 2008, - 3 Mds€ en 2009 et  – 4,5 Mds€ en 2010.

La politique de lutte contre la fraude sociale, qui a permis de détecter des fraudes pour un montant de 365 millions d’euros en 2008, sera poursuivie et amplifiée en 2010.

Comme chaque année, le budget de la sécurité sociale porte sur des montants supérieurs au budget de l'Etat : 404,2 milliards d'euros de recettes pour l’ensemble des régimes obligatoires de base en 2010 dont 288,1 milliard d’euros pour le seul régime général. 

Dans son rapport remis le 15 juin au Gouvernement, la commission des comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) a annoncé que le déficit de la sécurité sociale devrait atteindre 20,1 milliards d'euros en 2009 (au lieu de 10,5 milliards d’euros prévus en LFSS 2009).

• Selon les prévisions de la CCSS, la branche maladie serait la plus déficitaire (– 9,4 milliards d'euros), devant la branche retraites (– 7,7 milliards). La branche famille afficherait un déficit de 2,6 milliards, tandis que la branche AT-MP (accidents du travail) aura un léger déficit de 0,3 milliard. Aux déficits cumulés de ces quatre branches s'ajoutera celui du fonds de solidarité vieillesse (FSV), évalué pour 2009 à – 2,1 milliards d'euros.
• « Ce dérapage de la Sécurité sociale n'est pas dû à un dérapage des dépenses, mais, et c'est bien compréhensible, à un dérapage des recettes qui est lié à la crise », a souligné la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot. Alors que le gouvernement avait tablé pour 2009 sur une hausse de +2,75% de la masse salariale, il prévoit désormais un recul de 1,25%. Un point de masse salariale en moins prive le régime général de 2 milliards d'euros de recettes. La moitié de ce déficit de 20,1 milliards d’euros est un « déficit de crise ».

• Tout en écartant une hausse de la CRDS ou un transfert de la dette à l’Etat, le ministre des comptes Eric Woerth a insisté sur la nécessité de mieux maîtriser les dépenses, notamment d’assurance maladie. « Je veux que l’ONDAM (fixé à 3,4 % en 2009) voté soit respecté ». Pour tenir cet objectif, plusieurs mesures sont nécessaires : stopper la dérive des deux postes qui progressent le plus fortement, les indemnités journalières et les transports sanitaires. Cela passe notamment par une action de la Cnam sur les « gros prescripteurs et la mise sous accord préalable ainsi que par une généralisation de l’expérimentation en 2010 de la contre-visite de l’employeur qui permet de suspendre le versement des indemnités journalières de la Sécurité Sociale à un salarié en arrêt de travail, sur la base d'un avis négatif d'un médecin envoyé par l'employeur.

• Considérant que « le traitement du risque financier au sein de la sphère sociale, de ses actifs et de ses passifs, devient un enjeu central », Marie-Anne Montchamp propose, à l’instar du Haut-conseil pour l’assurance maladie ou du Conseil d’orientation des retraites, la création d’un comité de pilotage financier de la sécurité sociale qui assurerait la coordination entre les différentes parties prenantes, depuis l’ACOSS et les caisses gérant des régimes spéciaux de retraite jusqu’à la CADES et au FRR, en passant par les hôpitaux. Cette structure permettrait d’économiser jusqu’à un milliard de frais financiers.

Légère dégradation des comptes de la sécurité sociale en 2008. Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) qui devrait se réunir le 15 juin  prochain, le régime général devrait enregistrer un déficit de 10,2 milliards d’euros en 2008, soit une dégradation de 0,7 milliard d’euros par rapport à 2007 (9,5 milliards d’euros).

Côté recettes, elles ont ralenti en 2008 sous l’effet de la crise économique (+4,1 % en 2008 après 4,4 % en 2007). Cette évolution s’explique notamment par une moindre progression de la masse salariale du secteur privé (et donc des cotisations). Cette dernière a augmenté de 3,65 % en 2008 contre 4,85 % en 2007. A noter que les recettes fiscales sont en forte hausse en raison de la compensation à l’euro/euro des exonérations sur les heures supplémentaires et l’instauration en LFSS 2008 de nouvelles taxes (indemnités de mises à la retraite et sur les stocks-options).

Côté dépenses, la branche vieillesse devient la branche la plus déficitaire du régime général, devant la branche maladie. La branche famille redevient légèrement déficitaire.

• La branche maladie a poursuivi son redressement sur un rythme ralenti avec un déficit de 4,4 milliards d’euros en 2008, en réduction de 0,2 milliard d’euros par rapport à 2007. La croissance des dépenses dans le champ de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) est restée modérée avec une croissance de 3,4 %. A noter un ralentissement des dépenses de soins de ville grâce à la franchise médicale. En revanche, la dépenses relatives aux établissements progressent plus fortement (+3,9 % contre 3 % en 2007).

• La branche accidents du travail – maladies professionnelles (AT-MP) affiche une nette amélioration de 0,7 milliard d’euros par rapport à 2007 et devient ainsi excédentaire de 0,2 milliard d’euros. Elle a bénéficié de recettes dynamiques (+5,3 %) en raison de la suppression des exonérations de cotisations AT-MP dont certaines n’étaient pas compensées.

• En revanche, la branche vieillesse voit son déficit se creuses d’1 milliard d’euros par rapport à 2007 (– 5,6 milliards d’euros en 2008), ce qui en fait la branche la plus déficitaire du régime général. Les charges de cette branche (+ 5,5 % contre 6 ,4 %) continuent de progresser plus rapidement que ses produits (+4,6 % contre 3,3 % en 2007). Le rythme soutenu des départs à la retraite des générations du baby boom explique cette augmentation. La branche a pourtant bénéficié de deux nouvelles recettes assises sur les préretraites d’entreprise et les indemnités de mise à la retraite, soit 320 millions d’euros.

• De même, le solde de la branche famille se dégrade de 0,5 milliard d’euros et devient déficitaire de 0,3 milliard d’euros. Les charges de la CNAF progressent de 5% en 2008 (2,0% en 2007) et les recettes de 4,1%, rythme similaire à celui de l’année précédente. Cette évolution s’explique notamment par une augmentation des prestations petite enfance (augmentation du nombre de naissances), des aides au logement (crise économique) et des prestations en faveur des personnes handicapées.

A l’occasion du Conseil des ministres du 25 mars 2009, M. Brice HORTEFEUX, Ministre du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité, et Mme Nadine MORANO, Secrétaire d’Etat chargée de la Famille, ont présenté une communication concernant la carte enfant-famille.

Il s’agit d’une offre nouvelle de la SNCF qui complète le dispositif de la carte famille nombreuse en réponse à une demande du Président de la République :

• Conditions : Les bénéficiaires de la carte enfant-famille sont les familles comportant un ou deux enfants âgés de moins de 18 ans dont les ressources annuelles ne dépassent pas les plafonds de l’allocation de rentrée scolaire. Cela correspond à 22 321 euros pour les familles avec un enfant et 27 472 euros pour celles comprenant deux enfants.

• Avantage : Cette carte permet d’obtenir des réductions allant jusqu’à 50% avec 25% garantis sur les trains à réservation obligatoire de la SNCF. Elle est disponible aux guichets SNCF sur présentation d’une attestation de droit.

• Nombre de bénéficiaires : 3 millions de familles sont potentiellement éligibles à cette carte. Cela représente environ 9,3 millions de personnes dont 4,5 millions d’enfants.

• Objectif : Cette carte enfant-famille doit faciliter l’usage du train comme mode de transport et participe donc de la politique de développement durable.

Dans son discours du vendredi 13 février 2009, le Président de la République a annoncé une importante réforme de la politique familiale. L’objectif est de répondre aux nouvelles réalités familiales tout en conservant le meilleur taux de fécondité d’Europe.

5 séries de mesures ont été décidées afin de réformer la politique de la famille :

1. une mission sur le financement de la politique familiale (80 milliards d’euros par an) a été confiée au député Yves BUR (Bas-Rhin). Cette mission a pour objet de faire des propositions pour conforter le financement de la politique familiale en limitant son impact sur l’économie : 30 milliards d’euros de cotisations sociales patronales sont en effet prélevées sur les salaires, ce qui peut être pénalisant pour la croissance et l’emploi.
2. une réflexion sur l’évolution du congé parental qui doit être plus court de manière à faciliter le retour au travail des mères de famille. L’accompagnement des jeunes mères par le Pôle Emploi doit être renforcée et il convient de privilégier l’aménagement des horaires de travail et le temps partiel plutôt que l’arrêt total d’activité.
3. 200 000 places d’accueil supplémentaires pour jeunes enfants doivent être créées d’ici 2012 afin de permettre la conciliation entre la vie familiale et la vie professionnelle.
4. la création d’une liste noire des sites pédopornographiques sur Internet. Les fournisseurs d’accès à Internet devront bloquer l’accès à ces sites.
5. l’annonce d’un projet de loi sur l’adoption d’ici la fin du mois de mars 2009 afin de faciliter l’adoption des enfants à l’étranger et de ceux nés en France. L’Agence française de l’adoption devrait pouvoir s’appuyer sur les associations qui soutiennent les familles adoptantes afin d’obtenir de meilleur résultat. Ceci devrait faciliter également l’adoption des enfants nés en France et devenu pupille de l’Etat.

Par ailleurs, le Gouvernement devra préparer avant la fin du mois de mars 2009 un projet de loi créant un statut du beau-parent. Ce projet devrait reconnaître des droits et des devoirs au beau-parent et au tiers vivant au domicile d’enfant dont il n’est pas le parent.

Enfin, le Président de la République a souhaité une adoption rapide par le Parlement de la proposition de loi visant à créer une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie qui a été examinée et votée hier à l’Assemblée nationale.